Целта на проследяването на бременността (пренаталните / антенаталните грижи) е запазване на бременността, запазване здравето на майката, предотвратяване на усложненията свързани с бременността и раждането, осигуряване на здрав и жизнеспособен плод.
Съвременните антенатални грижи трябва да започнат още преди жената да е забременяла, около 6 месеца преди планирана бременност. Те включват набор от изследвания и консултации, с които се определя физическото и здравословното състояние на бъдещата майка. Това е важно, защото някои заболявания, изискват адекватна профилактика или лечение преди забременяване. В много случаи тази информация подпомага проследяването на бременността.
Ако нужните изследвания не са направени предварително, то уместно е това да се осъществи възможно по-рано, след установяване на бременността – при първото посещение в женската консултация.
Рутинните лабораторни изследвания при първото посещение са:
Дава най-обща информация за здравословното състояние на жената. Особено важни са стойностите на хемоглобин, еритроцити, еритроцитни индекси. Те дават информация за наличие на желязодефицитна анемия, която често се среща във връзка с повишените потребности от желязо при бременност и кърмене. Следва да се обърне внимание има ли данни за таласемия и ако има такива да се направят допълнителни изследвания.
При всички бременни и особено при бременни с висок риск за гестационен диабет (напреднала възраст, наднормено тегло, бързо увеличаване на теглото по време на ранната бременност, анамнеза за предишен гестационен диабет, предишно раждане на дете >4 кг., глюкозурия, фамилна анамнеза за диабет тип 2 при родственици от първа степен), трябва да се проведе изследване на плазмена глюкоза на гладно, хемоглобин А1с или на случайна плазмена глюкоза. Гестационният диабет представлява нарушение в обмяната на въглехидратите, което започва или бива първоначално диагностицирано по време на бременност. При него причина за повишените нива на кръвната захар, са произвежданите от плацентата хормони, предизвикващи инсулинова резистентност. В повечето случаи нарушения не настъпват, понеже панкреасът произвежда допълнително количество инсулин и компенсира инсулиновата резистентност. Когато панкреасът не може да отговори на повишените изисквания, нивата на кръвната захар остават ненормално високи и жената развива диабет на бременността. Редица проучвания показват зависимост между повишената глюкозна концентрация и раждането на деца с голям размер за гестационната си възраст („едър плод”, макрозомия, повишена адипозност на плода), повишена честотата на прееклампсия, раменна дистокия и/или родови травми. Новородените с голям размер за гестационната си възраст са група с повишен риск за развитието на затлъстяване и абнормен глюкозен метаболизъм. От друга страна жените с анамнеза за гестационен диабет са група с повишен риск за развитието на диабет тип 2 и сърдечно съдови заболявания. Всички жени, при които е диагностициран гестационен диабет, трябва да проведат изследване на плазмената си глюкоза след раждането.
Общохимическо изследване. Провежда се с цел изключване на някои заболявания на пикочната система.
Целта е да се идентифицират Rh(D) отрицателните жени, които трябва да бъдат профилактирани с анти-D гама глобулин и да се обезпечи съвместима кръв при необходимост от кръвопреливане при извънредна акушерска ситуация.
Целта е да се проследи имунния статус и да се прецени риска от хемолитична болест на фетуса и новороденото в случай, че се докажат алоеритроантитела в серума на бременната.
Установено е , че НВV преминава трансплацентарно - заразява плода, което може да доведе до ембриопатии и фетопатии. Заразяването може да стане и постнатално - при прерязване на пъпната връв и чрез кърмата. Заразяването на плода трансплацентарно се осъществява и при HвsAg носители и HВeAg(+) бременни. Трансплацентарното увреждане на плода от НВV в ранните периоди на бременността по-често води до вътреутобна смърт и мъртво раждане.
Препоръчително е всяка бременнна жена да бъде изследвана за наличие на НІV инфекция още в началото на бременността и повторно в края й преди раждането.При НІV позитивни майки освен трансплацентарно, заразяването на плода с НІV може да стане и по време на раждането. В следродовия период инфектирането на детето може да стане и чрез майчината кърма. При ранно започната профилактика с антиретровирусни препарати на НІV позитивните майки риска от заразяване на плода е минимален и има възможност да се роди здраво дете.
Инфекциозно заболяване, което се предава основно по полов път, но е възможно заразяването да стане чрез кръвопреливане и от майката на плода. Колкото по-свежа е инфекцията, толкова по-голям е риска от пренасянето й на плода. Клинично проявеното заболяване също се пренася с по-голяма вероятност на детето по време на вътреутробното му развитие в сравнение с латентните форми. Препоръчва се изследване на бременните жени още в началото на бременността, т.к. колкото по-рано в хода на болестта започне лечението, толкова по-ефективно е то и прогнозата е по-добра.
80% от конгениталните аномалии, причинени от вируси се дължат на рубеолния вирус. Инфекцията с рубеолен вирус при бременни може да протече инапарентно или напълно безсимптомно. В тези случаи единствено със серологичното изследване с доказване на специфични IgM антитела може да се постави етиологична диагноза. Увреждането на плода е най-изразено при заразяване в първите 5-8 седмици - засяга се предимно зрителния анализатор с развитие на вродена катаракта и глаукома, увреждане на слуховия нализатор до пълна глухота и се поразява сърдечно-съдовата система. Поведението при бременни, които са с доказана рубеола или контактни на болни от рубеола зависи от срока на бременността. При манифестна форма на рубеола през първия триместър се обсъжда прекъсване на бременността по медицински показания. В по-късните фази на бременнността може да се очаква преждевременно раждане или новородено с конгенитален рубеолен синдром. При контакт на бременна с болен от рубеола се препоръчва в максимално кратки срокове да се определи имунния статус. При доказани високи стойности на антителата от клас IgG означава, че бременната е имунна по отношение на рубеолния вирус и няма риск от заразяване. При отрицателен резултат се препоръчва изследването на втора серумна проба след 14 дни. При втора отрицателна проба - това означава, че не е настъпило заразяване. При доказани положителни стойности във втората серумна проба най-вероятно е настъпило заразяване и поведението е в зависимост от срока на бременността.
Придобитият имунитет у бременни вследствие на прекарана токсоплазмоза предпазва плода от трансплацентарно заразяване, с изключение на случаите на имунокомпроментация. Конгениталната токсоплазмоза се изязява при първична инфекция, т.е. заразяване по време на бременността. Предаването от майката на плода и клиничната изява на вродената инфекция са свързани с гестационната възраст в момента на заразяването. Тежките поражения на плода настъпват при инфектиране в ранните срокове на бременността, а при заразяване в по-късен етап заболяването протича по-леко или асимптомно. Тежките органни и системни увреждания при неонаталната вродена токсоплазмоза се манифестират веднага след раждането с клиничната триада - хориоретинит, хидроцефалия и мозъчни калцификати. При вродена токсоплазмоза е възможна реактивация на инфекцията и паразитите, разположени в ретината, могат да предизвикат възпалителна реакция години след раждането, израз на която са рецидивиращите хориоретинити, най-често след двадесет годишна възраст.
С цел профилактика на рака на маточната шийка, ако такова изследване не е направено през последната изминала година.
Бета-таласемията е вид анемия, дължаща се на генетичо нарушение в синтеза на хемоглобина. Унаследява се автозомно кодоминантно. При хомозиготите се развива т. нар. голяма таласемия (болест на Cooley) с тежко протичане, обикновено болните не доживяват 20-годишна възраст. При хетерозиготите се развива т.нар. малка таласемия или са здрави носители, но могат да предават аномалията в поколението си. При доказана таласемия у жената е необходимо да се изследва и съпругът. Рискът е ако се сключи брак с друг хетерозигот - да се роди хомозигот, който ще развие болест на Cooley. Бета-таласемията е най-често срещаното генетично заболяване в средиземноморските страни. Честотата на таласемия минор в България е 2.4%, което означава че 200 000 хиляди българи са носители, 18-20 новородени се раждат с голяма таласемия.
Тромбофилията е състояние, свързано със смущение в процеса на кръвосъсирването, което води до тромботични инциденти, както на венозните, така и на артериалните съдове. Тромбофилията бива: наследствена (дължи се на мутации на гени, кодиращи синтеза на фактори на кръвосъсирването) и придобита (развива се при наличие на антифосфолипидни антитела, и множество заболявания – автоимунни, хематологични, ендокринни и др.). Бременността сама по себе си е състояние, характеризиращо се с повишена склонност към кръвосъсирване – хиперкоагулация (2-4 пъти е повишен рискът за развитие на тромботични инциденти, в сравнение с небременно състояние) и успешният изход зависи от адекватната плацентарна циркулация. Майчината тромбофилия може да предизвика аномалии в плацентарното кръвообращение и да съдейства за усложнения на бременността, като: тромбози на плацентата, отлепване на плацентата, вътреутробно забавяне в растежа на плода, прееклампсия, спонтанни аборти и мъртвораждания. Трите най-чести генетични дефекти за тромбофилия (наследствена), известни като предразполагащи към развитие на венозни тромбози са: мутация G1691A в гена на Фактор V Leiden (FVL), мутация G20210A в протромбиновия ген (PR) и мутация C677T в гена на ензима метилентетрахидрофолатредуктаза (MTHFR). Антифосфолипидните антитела (кардиолипин, бета2-гликопротеин І и др.) при придобитата тромбофилия се свързват също с репродуктивни неуспехи – повтарящи се загуби на плода, прееклампсия, интраутеринна ретардация на плода, отлепване на плацентата, мъртвораждане. Диагностицирането на наследствените и придобити форми на тромбофилия е с важно клинично значение, поради възможностите за терапевтично повлияване и профилактика на усложненията в хода на бременността. Индикации за скрининг са:
Хормоните на щитовидната жлеза са от съществено значение за правилното и нормално развитие на органите на ембриона. Отклонения във функцията на щитовидната жлеза на бременната жена биха могли да причинят различни по тежест нарушения в протичането на бременността, увреждания в органното развитието на плода или компроментирано бъдещо нервно-психично и интелектуално развитие. Съществуващите имунологични промени в щитовидната жлеза (ТАТ и МАТ), се свързват също с някои неблагополучия в протичането на бременността. При наличие на патология на щитовидната жлеза, хормоните и атнителата се проследяват и в хода на бременността.
При бременни жени заразяване на плода е възможно при първична, но по-често се дължи на рецидивираща инфекция. Разпространението на инфекцията става по кръвен път, дори при наличие на специфични антитела, т.к вирусът се разпространява с белите кръвни клетки. Конгениталната инфекция в 90% от случаите протича безсимптомно. При около 10 % се развива клинично изявено заболяване, което протича тежко и прогнозата е лоша.
Първичната херпесна инфекция в ранните фази на бременността може да завърши с аборт поради нарушения в интраутеринното развитие на плода - развиват се дифузни мозъчни увреждания. Късната интраутеринна инфекция протича тежко – с хепатомегалия, неврологична и очна симптоматика. Неонаталният херпес се развива обикновено в първите две седмици след раждането, при деца родени от майки с генитален херпес. Неонаталната херпесна инфекция протича тежко и комплицирано с тенденция към генерализиране и летален изход. Препоръчва се изследването да се извърши още преди забременяването или в ранните фази на бремеността. По тoзи начин може със сигурност да се разграничи остра от рецидивираща херпессимплексна инфекция и да се предотврати риска от развитие на неонатален херпес.
Заболявания, причинени от този вирус при новородените са редки. Важни са заболяванията от варицела при бременни, особено през първине три месеца от бременността, които могат да доведат до аборт или мъртво раждане. При заболяване на майката в последния месец може да доведе да интраутеринна варицелна инфекция на новороденото. Препоръчително е бременните жени, които нямат данни за прекарана инфекция да изследват имунния си статус по отношение на варицелния вирус.
Препоръчва се при данни за инфекция на пикочните пътища.
Д-р М.Божилова “Клинична лаборатория”, Д-р Д. Велчева „Вирусология”, Д-р В. Манолова „Имунохематология”, МДЛ ЦибаЛаб ЕООД
